Главная - Статьи

Выплата по неправомерно выданному больничному листу

Комментарий к Постановлению ФАС Волго-Вятского округа от 01.10.2012 N А82-16266/2011 «Об отказе отделению ФСС РФ во взыскании с медицинского учреждения средств, выплаченных компанией в виде пособия по временной нетрудоспособности по неправомерно выданному больничному листу, оформленному медучреждением с нарушениями»

С 2010 г. в социальном законодательстве действует большая часть поправок, внесенных в свое время Федеральным законом от 24.07.2009 N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

Этим Законом, в частности, были внесены дополнения в Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее - Закон N 255-ФЗ). Так, в этом Законе появилась гл. 1.1, определяющая права и обязанности субъектов этого вида обязательного социального страхования. В этой главе, а точнее в пп. 6 п. 1 ст. 4.2 Закона N 255-ФЗ, за страховщиком (ФСС РФ) было закреплено право предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности. Но зловещие предсказания некоторых специалистов относительно того, что медики ответят за неправильно выписываемые больничные, на поверку оказались пустыми угрозами.
В защиту медицинских учреждений выступили судьи, что подтверждает комментируемое Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 01.10.2012 N А82-16266/2011.

Суть дела

Региональное отделение ФСС РФ обратилось в арбитражный суд с иском к больнице о взыскании ущерба, причиненного в результате выдачи и продления листков нетрудоспособности с нарушением действующего законодательства.
И арбитражный суд, и апелляция отказали фонду в удовлетворении предъявленного иска.

Фонд подал кассационную жалобу.

По мнению соцстраховских чиновников, суды неправильно применили положения ст. 4.2 Закона N 255-ФЗ. Фонд полагал, что материалами дела подтверждена необоснованность выдачи больницей листков нетрудоспособности в нарушение п. п. 5 и 12 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 N 514, далее - прежний Порядок). Кроме того, чиновники не согласились с выводом апелляционного суда об отсутствии факта нецелевого расходования средств социального страхования.

Примечание. Указанный автором Порядок выдачи медицинскими организациями больничных листов действовал в спорный период (до 2011 г.). Начиная с 21 июля 2011 г. и по настоящее время применяется Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н (далее - новый Порядок). Этот документ отчасти содержит положения, аналогичные тем, на которые ссылаются суд и автор комментария.
В частности, согласно п. 5 нового Порядка больничный выдается и продлевается медицинским работником после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы. Такое правило действовало и в спорный период, то есть в период действия прежнего Порядка, утвержденного Приказом N 514.
Следующая ссылка дана автором на п. 12 прежнего Порядка. Она касается определения периода освобождения заболевшего от работы. Согласно этому пункту врачу предоставлялось право самостоятельно определять период освобождения от работы с периодичностью 10 дней, но не более 30 дней подряд, по истечении которых листок нетрудоспособности продлевается по решению врачебной комиссии.
С 1 января 2012 г. вступила в силу ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Согласно ч. 2 этой статьи экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листок нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. В случаях, определенных Минздравом России, фельдшеры и зубные врачи имеют право единолично выдавать больничный лист на срок до десяти календарных дней включительно. Соответствующие изменения внесены и в п. 11 нового Порядка.

ФАС на страже справедливости

Претензии регионального отделения фонда судьям категорически не понравились. Согласно ст. 1 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального или социального положения работающих граждан.

Одним из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию является пособие по временной нетрудоспособности. Основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

В соответствии с п. 5 ст. 13 Закона N 255-ФЗ для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности застрахованное лицо представляет:

  • листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией по форме и в Порядке, которые установлены законодательством;
  • справку о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие.

А для назначения и выплаты пособия территориальным органом страховщика застрахованный должен представить справку о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие, и документы, подтверждающие страховой стаж.

Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, является листок нетрудоспособности (п. 1 прежнего Порядка). Он выдается:

  • при заболеваниях, травмах и отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;
  • на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;
  • при необходимости ухода за больным членом семьи;
  • на период карантина;
  • на время протезирования в условиях стационара;
  • на период отпуска по беременности и родам и при усыновлении ребенка.

В п. 10 Положения о ФСС РФ (утв. Постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 N 101 (далее - Положение о ФСС РФ)) определено, что ответственность за правильность расходования средств обязательного социального страхования несет администрация страхователя в лице руководителя и главного бухгалтера.

Страховщик имеет право не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование, произведенные с нарушением законодательства РФ (пп. 3 п. 1 ст. 11 Закона N 165-ФЗ).

Пунктом 18 Положения о ФСС РФ установлено, что расходы по обязательному социальному страхованию, произведенные с нарушением установленных правил или не подтвержденные документами (в том числе выплаченные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности), к зачету не принимаются и подлежат возмещению в установленном порядке.

Страховщик вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности (пп. 6 п. 1 ст. 4.2 Закона N 255-ФЗ).

В рассматриваемом случае предметом иска регионального отделения фонда к больнице явилось требование о возмещение ущерба, причиненного необоснованными действиями ответчика. Поэтому в данном случае подлежат применению ст. ст. 15 и 1064 ГК РФ, а не только пп. 6 п. 1 ст. 4.2 Закона N 255-ФЗ.

Возмещение ущерба - это мера гражданско-правовой ответственности, и ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом.

В силу ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежат возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Основанием для применения указанной ответственности является обязательное наличие состава правонарушения, включающего противоправность поведения причинителя вреда и его вину, размер причиненного ущерба и причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и неблагоприятными последствиями, возникшими у истца. Отсутствие одного из названных условий влечет за собой отказ в возмещении убытков.

Судьи выяснили, что заявленная чиновниками к взысканию сумма представляет собой сумму пособий по временной нетрудоспособности, выплаченных страхователями за счет средств обязательного социального страхования застрахованным лицам. Основанием выплат стали предъявленные ими листки нетрудоспособности, выданные больницей с нарушением. Расходы на обязательное социальное страхование по этим больничным приняты региональным отделением ФСС РФ.

Следовательно, отношения по расходованию средств на обязательное социальное страхование возникли между страховщиком и страхователем, а не между страхователем и больницей, выдавшей листок нетрудоспособности.

Вследствие того что больница не является субъектом обязательного социального страхования, ее действия по выдаче листков нетрудоспособности с выявленными отделением фонда нарушениями не свидетельствуют о причинении страховщику убытков.

Ну и еще одна маленькая шпилька в бок страхователю. Судьи выяснили, что наличие у застрахованных лиц заболеваний и факт наступления страхового случая подтверждены медицинскими картами амбулаторных больных. Следовательно, у лечебного учреждения имелись основания для выдачи спорных листков нетрудоспособности.

Что это было?

Если сказать просто, то судьи решили так. Больничные листы должны были проверить сначала сотрудники работодателя, а потом уже их оплачивать и предъявлять к зачету в ФСС РФ. Затем те же листы должны были проверить чиновники отделения фонда, и они имели право отказать в зачете.

Если две эти стороны ничего не смогли своевременно обнаружить, то причем тут больница?

Между прочим, арбитражные суды проявляют в этом вопросе трогательное единодушие.

Так, чиновникам из ФСС РФ в возмещении ущерба отказали:

  • ФАС Волго-Вятского округа в Постановлении от 16.11.2010 N А79-1009/2010;
  • ФАС Московского округа в Постановлении от 08.12.2010 N КГ-А40/15131-10;
  • ФАС Восточно-Сибирского округа в Постановлении от 01.12.2010 N А19-7028/2010;
  • ФАС Северо-Западного округа в Постановлении от 03.02.2010 N А21-4033/2009.

Последнее дело примечательно тем, что Определением ВАС РФ от 11.06.2010 N ВАС-6843/10 в передаче данного дела в Президиум ВАС РФ для пересмотра в порядке надзора было отказано.

Со всех сторон

Итак, со стороны страховщика предъявлять иск к больнице, видимо, бесполезно. А что может дать заход с другой стороны? Со стороны страхователя?

Как оказалось, тоже ничего.

Есть, например, практика ФАС Северо-Кавказского округа (например, Постановления от 24.11.2010 N А53-11601/2010 и от 19.11.2010 N А32-54677/2010).

Судьи решили, что правильность заполнения больничного листа, перед тем как выплатить по нему денежные средства, должны проверять работодатели. И если они приняли к оплате неправильно составленный документ, то сами должны отвечать за это. Больница в случившемся не виновата.

Имеется еще и Постановление ФАС Северо-Кавказского округа от 24.12.2009 N А32-16306/2009, в котором суд признал виновными обе стороны и обязал медицинское учреждение выплатить организации половину суммы начисленного пособия по временной нетрудоспособности, которое не было принято к зачету ФСС РФ.

Но обратите внимание на дату вынесения решения. Очевидно, что после этого точка зрения суда сильно изменилась и что аналогичный иск в отношении лечебного учреждения отклика у северокавказских судей больше не найдет.

Декабрь 2012 г.





Статьи по теме: