Главная - Статьи

Обязательное медицинское страхование: как обеспечить сотрудников организации полисами ОМС, получение, оформление документов

 

В ладах с законом

 

Статья 22 Трудового кодекса РФ (далее по тексту - ТК РФ) закрепляет обязанность работодателя осуществлять обязательное социальное страхование работников, то есть выступать в качестве страхователя. В свою очередь, ст. 21 ТК РФ предусматривает право работника на обязательное социальное страхование. Кроме того, обеспечение данного права является одним из основных принципов правового регулирования трудовых отношений, предусмотренных в ст. 2 ТК РФ. Закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" определяет виды социального страхования. Одним из них является обязательное медицинское страхование, регулируемое Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании).

 

Портрет страховщика

 

Страхование работников осуществляется на основании заключенных со страховыми медицинскими организациями (СМО) договоров.
Каждый работодатель может получить список действующих СМО, обратившись в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по месту своей регистрации. По данным Федерального фонда ОМС, в России зарегистрировано 120 СМО и 262 филиала СМО.
Согласно п. 3.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования (утв. ФФОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, которые являются самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством формами собственности. Кроме того, данные организации должны обладать необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществлять свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Заключить договор ОМС компания может с любой СМО, удовлетворяющей вышеуказанным критериям. Согласно ст. 6 Закона о медицинском страховании право выбора СМО принадлежит работнику, однако ст. 9 того же Закона предусматривает право страхователя на свободный выбор СМО. С одной стороны, работодатель, безусловно, может заключать договор с той или иной СМО, опираясь на ст. 421 ГК РФ, предусматривающую свободу при заключении договора. Но на наш взгляд, в случае заключения договора ОМС следует учитывать пожелания своих работников, поскольку именно они являются потребителями предоставляемых медицинских услуг.
Однако прежде чем оформлять сотрудничество с выбранной страховой компанией, следует помнить, что СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Наличие государственного разрешения на право осуществлять страховую деятельность является обязательным требованием, предъявляемым ст. 1 Закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". В данной лицензии обязательно должен быть указан соответствующий деятельности организации вид медицинского страхования (п. 1 ст. 32.9 Закона "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

 

Пора оформить отношения

 

По договору между работодателем-страхователем и СМО последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. Данные программы утверждаются на каждый год (Постановление Правительства РФ от 2 октября 2009 г. N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год").
Форма Типового договора ОМС работающих граждан была утверждена Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Однако это не означает, что СМО должна в обязательном порядке использовать именно эту форму типового договора. Стороны вправе согласовывать и включать свои необходимые условия. Отметим только, что наличие всех существенных условий, указанных в ст. 4 Закона о медицинском страховании, является обязательным.
В связи с тем что работодатель для заказа полисов, согласно договору, обязуется передать личные данные своих работников, стоит обратить внимание на обязанность работодателя, предусмотренную положениями Закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", получить письменное согласие у каждого работника индивидуально на передачу их персональных данных в СМО. Безусловно, важно и в договор с СМО включить положения, регулирующие порядок передачи персональных данных застрахованных работников и цели использования информации о них.
Первоначально при заключении договора ОМС в качестве приложения оформляется список застрахованных работников с указанием их данных. В дальнейшем, когда в компанию устраиваются работать новые работники, прикрепление к договору ОМС осуществляется на основании заявлений компании в СМО о выдаче медицинского полиса с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства застрахованного лица. Если работников несколько - подаются списки с указанием этих данных. На основании данных заявок СМО подготавливает дополнительные соглашения о прикреплении работников к договору ОМС. Срок, в течение которого необходимо подать сведения, устанавливается в договоре.

Обратите внимание! Процедура оформления договоров в каждом субъекте Российской Федерации может иметь свои особенности. Например, в Москве оформляется трехсторонний договор ОМС. С одной стороны, по нему выступает компания-страхователь, с другой - СМО, а с третьей - ТФОМС. Соответственно, и предоставлять работодателю придется договор ОМС в трех экземплярах.

 

Собираем документы

 

Итак, после выбора СМО и согласования договора ОМС работодатель подготавливает следующие документы:
- копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица; копию свидетельства о постановке на учет в налоговой инспекции;
- копию свидетельства о регистрации в ТФОМС;
- доверенность на право заключения договора. Однако если договор будет заключать не руководитель компании, потребуется сдать список работников, которых нужно застраховать. Его нужно подготовить в электронном виде и в печатном (в двух экземплярах). Этот список будет оформлен в качестве приложения к договору;
- два экземпляра договора медицинского страхования, подписанного со стороны работодателя;
- копию последнего платежного поручения об уплате единого социального налога (с 2010 г. - об уплате страховых взносов).
Оговоримся, что указанный перечень документов не является исчерпывающим и СМО может потребовать иные документы. Поэтому рекомендуем обязательно уточнять информацию.
Подготовленные документы работодатель передает страховщикам. Страховая компания подписывает договор и присваивает ему так называемый шифр. Один экземпляр договора ОМС остается в СМО, второй экземпляр возвращается работодателю. Далее СМО оформляет полисы обязательного медицинского страхования.

 

Каждому - по полису

 

Форма страхового медицинского полиса и Инструкция о его ведении утверждены Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". В соответствии с п. 6.1 Типовых правил ОМС полис является документом, удостоверяющим заключение договора. Он имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Оформлением полисов занимается СМО, а также ответственный в организации сотрудник, который должен проверить правильность указанных в полисе данных с целью предотвратить какие-либо ошибки. Обычно обязанности страховщика по выдаче полиса реализуются по двум вариантам: полисы выдаются лично застрахованному гражданину при его обращении к страховщику либо передаются страховщиком работодателю, который выдает их своим работникам. Второй вариант, безусловно, является более удобным для застрахованных. При передаче полиса его владельцу желательно фиксировать факт его выдачи под подпись работника в ведомости.
Обязанность работодателя застраховать работника возникает с момента заключения трудового договора, а также в случае, если трудовой договор не был заключен в письменной форме, но работник допущен к работе, поскольку при этом согласно ст. 67 ТК РФ трудовой договор считается заключенным. Отметим, что если в организации работает сотрудник по внешнему совместительству, работодатель обязан оформить ему медицинский полис, если он не оформлялся на основном месте работы. В случае если внешний совместитель имеет медицинский полис по основному месту работы, желательно получить от него заявление об отказе от получения полиса ОМС в связи с его выдачей по основному месту работы. Что касается срочных трудовых договоров, то, несмотря на их возможный короткий срок, работодатель также обязан обеспечить получение работником полиса ОМС.
Полис - это главный документ застрахованного, который нужно предъявлять при каждом визите в поликлинику. В нем указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора. Страховой полис обязательно должен содержать ссылку на номер и дату договора.

 

"Режим ожидания"

 

Срок изготовления полиса законодательно не установлен. Но стоит отметить, что согласно п. 7 разд. I Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан СМО обязуется предоставить полисы в течение трех дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. На практике случаются ситуации, когда срок изготовления полиса превышает месяц. В таком случае возникает вопрос: может ли работник обратиться во время оформления ему полиса за медицинской помощью без его предъявления? В п. 6.2 Типовых правил ОМС указано, что гражданам, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, необходимо указывать застраховавшую его СМО или обратиться за подтверждением в ТФОМС, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования. Кроме того, вместо полиса можно предъявить регистрационный лист заявки на его выдачу.

 

Обмен, возврат и прочие обстоятельства

 

В случае изменения личных данных работника, указанных на лицевой стороне полиса, документ подлежит обмену по месту выдачи. Для этого в СМО необходимо подать заявление работника и письмо от организации за подписью руководителя, скрепленной печатью.
В случае утраты застрахованным полиса необходимо получить личное заявление работника об этом и представить данное заявление страховщику вместе с письмом организации, заверенным подписью ее руководителя, с печатью, в котором указать сведения о застрахованном работнике. Если договором предусмотрено, что дубликат полиса выдается за дополнительную плату, страховщику необходимо представить квитанцию об уплате требуемой суммы.
При увольнении работника необходимо востребовать у него выданный ему полис и передать вместе со списками уволенных страховщику в сроки, согласованные в договоре. Если при увольнении работник по каким-либо причинам не сдал полис, работодатель должен подать в страховую организацию списки уволенных, на основании которых полис будет закрыт. В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в СМО, выдавшую его.
Несвоевременный возврат полисов уволенных работников влечет необоснованные расходы средств обязательного медицинского страхования. В таком случае СМО вправе потребовать с работодателя-страхователя возмещения затрат на оказание медицинской помощи работникам по прекратившим действие страховым медицинским полисам.
Работодатель наряду с ОМС может обеспечить получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования на основе программ добровольного медицинского страхования (ДМС). Таким образом, застраховав своих работников по договору ДМС, работодатель, оформивший сотруднику полис ОМС, должен обеспечить выдачу работникам еще и полиса ДМС.

Примечание. Наличие полиса добровольного медицинского страхования не освобождает от необходимости оформления полиса обязательного страхования.

В заключение отметим, что работодатель должен быть заинтересован в корректном оформлении отношений с СМО, поскольку нередко от хорошего здоровья его работников зависит успех бизнеса.

Примечание. Резюме для бухгалтера
Итак, если вам предстоит провести весь процесс обязательного медицинского страхования с самого начала, рекомендуем придерживаться следующего алгоритма.
Прежде чем заключать договор с СМО, убедитесь, что у данной организации имеется лицензия, в которой прописан соответствующий вид медицинского страхования. Также вы вправе запросить копию лицензии.
Договор с СМО должен содержать ряд существенных условий:
- наименование сторон;
- сроки действия договора;
- численность застрахованных;
- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.
Желательно, чтобы в качестве приложения к договору был составлен перечень медицинских учреждений, оказывающих помощь застрахованным работникам, условия и сроки выдачи, обмена, повторной выдачи медицинских полисов.
При заключении договора ОМС следует учитывать пожелания своих работников, поскольку именно они являются потребителями предоставляемых медицинских услуг.
Полис ОМС выдается:
- сотруднику при заключении трудового договора,
- сотруднику, приступившему к работе, но еще не оформленному,
- внешнему совместителю, если на основном месте работы полис не выдан,
- сотруднику, работающему по срочному договору.
При передаче полисов сотрудникам желательно фиксировать факт его получения под подпись работника в ведомости.
При утере сотрудником полиса или в том случае, если в документ необходимо внести изменения, в СМО подается заявление от данного работника, а также письмо от организации за подписью руководителя, скрепленное печатью.
Полис подлежит возврату в СМО при увольнении или смерти сотрудника.




Статьи по теме: